30岁 男性腹腔积液病人 腹壁稍紧张 轻压痛 肝脾未触及 无颈静脉怒张 心界不大 心率90次／分 律
30岁，男性腹腔积液病人，腹壁稍紧张，轻压痛，肝脾未触及，无颈静脉怒张，心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音，血压15/9kPa，呼吸音正常，Hb为100g/L，白细胞9.8×109/L，中性70%，GPT50U。血总蛋白52g/L，清/球蛋白23/30，腹腔积液常规：浅黄色比重1.018，Rivalta()，细胞数为560×106/L，淋巴细胞74%.诊断最大可能是
A、肝硬化并肝癌
B、肝硬化并结核性腹膜炎
C、肝硬化并自发性腹膜炎
D、原发性肝脏腹膜转移
E、腹膜恶性肿瘤
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【正确答案】B
【答案解析】
这样的题目主要是根据腹水常规的指标来判断，此题比重升高，李凡他实验阳性，细胞数增多，提示为渗出性;以淋巴细胞为主，浅黄色，提示为结核性。
以下内容为腹水常规常见原因的鉴别诊断。
1)结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液(注：此处曾出过题)，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出500×106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清-腹腔积液蛋白梯度(SAAG)有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50%以上。
2)肝硬化腹水并自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液;SAAG>11G/L;如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L;常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
3)癌性腹水：为渗出液，可为血性，增长迅速，腹水中可找到肿瘤细胞。
4)乳糜样腹水：乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高，导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增高，使腹腔淋巴管扩张和破裂，或淋巴管通透性异常，淋巴液外渗而形成。