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患者李××，女，34岁。G[1.gif]P[0.gif]A[0.gif]L[0.gif]。因"停经30周，发现羊水过多2周，憋闷不能平卧1日"入院。患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，未行常规产前检查。2周前超声检查示："单胎头位，BPD:7.9cm，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口9cm，胎盘Ⅰ级，AFI:25。"口服吲哚美辛，效果不佳。近一日腹胀，憋闷不能平卧就诊。入院查体：T:36.6℃，P:96次／分，R:22次／分，BP:135/80mmHg。神志清。心肺（-），腹部膨隆，宫高34cm，腹围96cm，子宫张力大，胎位扪诊不清。胎心遥远，150次／分。水肿+。复查B超：AFI：29。
患者经对症处理，羊水过多的症状有所缓解。经饮食控制5天，测血糖谱：早餐前血糖：5.9mmol／L，早餐后2小时血糖：7.8mmol／L，中餐前血糖：5.4mmol／L，中餐后2小时血糖：6.8mmol/L，晚餐前血糖：6.Immol／L，晚餐后2小时血糖：8.Immol/L，晚10点血糖：5.6mmol/L。进一步治疗措施正确的是
A.维持原饮食控制方案
B.进一步严格控制饮食
C.首选口服降糖药
D.胰岛素治疗
E.监测血糖及酮体
F.注意防止发生低血糖
G.注意防止发生酮症酸中毒
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答案：D E F G
1.胎儿畸形是羊水过多的最主要的病因，占18%～40%。以中枢神经系统及消化系统畸形为主，也见于脐膨出、膈疝及多发性畸形。本例产科超声检查未见明显异常，尚需行胎儿心脏及大血管超声检查排除发育异常，必要时脐血穿刺产前诊断排除染色体异常性疾病。双胎妊娠、巨大儿也是常见病因，已经排除。胎盘脐带因素产前不易明确诊断。母体合并症主要为C、D、E、F、G、H。此外还有30%无明显原因，为特发性羊水过多。
2.孕期空腹血糖≥5.6mmol／L即为异常，患者GDM可能性极大。没有必要再行糖筛查。最简单的方法是C，如果两次空腹血糖均≥5.6mmol/L即可诊断。如果<5.6mmol／L，则应当行75g葡萄糖OG-TT试验，任两项值异常即为GDM。糖化血红蛋白反映2～3个月内血糖水平，不是诊断GDM的依据。
4.对于GDM，首选饮食治疗，大多数患者通过饮食控制即可以满意控制血糖。经过3～5天饮食控制效果不佳者可以考虑胰岛素治疗。运动疗法不适于有先兆早产风险的患者。吲哚美辛有引起胎儿动脉导管早闭或狭窄的风险，不宜长期应用，32周妊娠后禁用。舒喘灵及安宝属于β2受体激动剂，有升高血糖的不良作用，可能诱发酮症酸中毒，禁用。地塞米松静脉或肌肉给药有胰岛素抵抗作用，可行的用药途径为羊膜腔注射。
5.以往口服降糖药一直被列为妊娠期禁用药物，国外的相关研究已经表明第二代磺脲类口服降糖药中格列苯脲可以安全有效地应用于妊娠期。二甲双胍也属于FDA的B类药。但是目前在我国口服降糖药物仍未被认可。饮食疗法5天后，餐前血糖≥5.8mmol/L，餐后1小时血糖≥8.5mmol／L，餐后2小时血糖≥7.2mmol/L者，首选应用胰岛素治疗。