病历摘要男性 21岁 大学生。活动后心悸 乏力 气促3年 加重1周。缘于3年前开始出现活动后心悸 气促
气促,病历
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病历摘要男性，21岁，大学生。活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。缘于3年前开始出现活动后心悸、气促，因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重，偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便正常。既往史：无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。查体：T 36.5℃，P 88次／分，呼吸18次／分，BP 140/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大，心率88次／分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。
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参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：1．心脏瓣膜病2．主动脉瓣关闭不全3．心脏扩大4．心功能Ⅲ级诊断依据：1．青年男性，慢性病程，急性加重。2．活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难，偶感心前区疼痛。咳嗽、少量泡沫痰。3．查体：BP 140/50mmHg，心界向左下扩大，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。毛细血管搏动征阳性。鉴别诊断1．先天性瓣膜畸形2．肺动脉瓣相对关闭不全3．感染性心内膜炎4．马方综合征进一步检查1．超声心动图。2．胸部X线片。3．心电图。4．磁共振显像。5．主动脉造影。治疗原则1．限制体力活动。2．利尿、扩张冠状动脉等对症治疗。3．改善心功能。4．预防感染性心内膜炎。5．必要时行人工瓣膜置换术。