主诉：男性 60岁 突发头痛并右肢体活动不灵活2h。病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活
肢体,头痛,病史
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主诉：男性，60岁，突发头痛并右肢体活动不灵活2h。病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入院。有高血压病病史3年。查体：T38．5℃，P89次／分，R22次／分，BP165／100mmHg；意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力高，右下肢腱反射(+++)，右侧Babinski征(+)，Kernig征(-)。化验：Hb120g／L，WBC13．6×10[~9.gif]／L，PLT150×10[~9.gif]／L；粪常规(-)；尿常规(-)。
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分析：1．诊断及诊断依据(8分)(1)诊断①脑出血②高血压病(2级，极高危险组)。③应激性溃疡。(2)诊断依据①有高血压史，血压高。②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征(+)。2．鉴别诊断(5分)①脑血栓形成。②脑栓塞。③蛛网膜下腔出血。④脑瘤、脑外伤。3．进一步检查(4分)①头颅CT(首选)。②头颅MRI。③腰穿脑脊液检查。④血脂血糖、血生化检查。4．治疗原则(3分)①卧床休息，保持安静，防止继续出血。②积极防治脑水肿，减低颅内压。③适当控制血压，改善脑循环。④加强护理，防治并发症。⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。