病历摘要：患者女性 48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院 活动时疼痛加重 坐位及胸膝位减轻。既
病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg）。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。
血淀粉酶300单位，尿淀粉酶750单位（Somogyi法）。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。诊断考虑哪些疾病？A.肝脓肿B.肠梗阻C.胆囊炎D.消化性溃疡E.胃穿孔F.胆道蛔虫症G.急性胰腺炎H.胆石症
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答案：C G H
本提问突出特点为“紧急”，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。“哪些”表明答案不止一个。究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。正常胰腺分泌十几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶为主。淀粉酶检查方便快速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小时后即可升高，24小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小时，此患者发病已18小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎时血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不一致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高对急性胰腺炎诊断的可靠性。故必须选做。血钙、血象对诊断有帮助。除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观察胃、十二指肠受压情况，以明确胰腺有无肿大、囊肿等病变，但此时检查可加重病情，应在急性炎症控制后进行。腹部B超对胰腺炎的诊断及病情判断具有很大意义检查已基本上能确定本病的诊断及病情，且第6项并非多数单位急诊时都能进行的检查项目，所以属于有条件便可急查、不查不算错的无效答案。第8项对判断急性胆道感染、急性胰腺炎帮助不大，故不必急查，为错误答案。心电图简单易行，能排除心脏疾患。但对本病诊断无帮助，故属无效答案。通过以上分析，可得出下列结论：①必须选的漏选了，要失分；②可选可不选的，既不给分也不扣分，为无效答案；③不能选的选了要扣分。由于本试题是以医疗原则为标准，并非根据习惯来选答，所以选题要慎重，思路要广一些。