食管 胃底静脉破裂大出血是肝硬化的一种严重并发症和主要的死亡原因。其非手术治疗措施包括积极防治休克

答案：A D E

1.插三腔管应注意的事项主要有；插管前要仔细检查其气囊有无漏气，管外壁涂油，便于插入，病人取半坐卧位，管由鼻插入，插至胃腔后应先将胃气囊充气，后行食道气囊充气。一般压迫48小时放松气囊，观察24小时不再出血再拔管，拔管前应先口服石腊油20至30ml，以减少拔管时对食道粘膜的损伤。安置压迫时间不宜超过72小时，压迫过久，可引起食管粘膜坏死，压迫期间，应经常检查气囊有无漏气并防止气囊被拉出至喉部时引起窒息。如果误咽，可引起吸入性肺炎。2.按照Child肝功能分级标准可分为A、B、C三级和中华医学会制订的门静脉高压症肝功能分级标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三级。血清胆红素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原时间、腹水及神经系统症状等均是判断肝功能标准的重要指标。凡A、B级或Ⅰ、Ⅱ级病人一般可安全地通过手术，而C级或Ⅲ级者手术危险性较大，不宜手术。对于无黄疽、无明显腹水的病人属肝功能代偿期，肝功能分级属A级或I级，发生大出血，应及时手术治疗。而无论黄疽、腹水存在与否，只要发生大出血，便应采用手术止血显然是错误的。食管、胃底静脉曲张破裂大出血术式的选择，一是要了解肝功能能耐受哪种术式。一般说A级或I级才有分流条件，而B级或Ⅱ级只具备断流条件。二是要考虑是窦前梗阻还是窦后梗阻。窦前梗阻由于基本上不存在肝动脉血经动脉交通支向门静脉逆流，肝脏仍能保持较高的血流量，分流后对肝血流的影响亦较小。故窦前梗阻应选用分流术。窦后梗阻的肝血流出道已经受阻，不同程度的肝动脉向门静脉的逆流已经存在，肝血流量已经降低，分流术后将使肝血流量进一步降低，很易发生肝性脑病及肝衰。所以窦后梗阻不宜采用分流术，应以断流术为主。其出血量大小与门静脉压高低及破裂程度有关，但大出血时门静脉压可暂时降低，所以按出血量大小和门静脉压高低去决定分流或断流术是不太科学的。对于B级病人，采用贲门周围血管离断术，既能控制曲张静脉大出血，又能保持肝脏血供，且手术创伤较小，恢复较易。晚期血吸虫病人，脾脏多极度肿大，脾切除降低门静脉压效果明显，故行脾切除加断流术止血效果好，一般不需行分流术。3.上消化道大出血，术中应对上腹腔脏器进行全面探查，重点要放在上消化道大出血的五种常见的病因上。针对该病人，首先应探查肝脏的大小，病变的性质和程度，有无肿瘤。探查肝门了解有无门静脉血栓。其次探查脾脏大小及与周围组织的关系、粘连情况和侧枝循环形成的情况。再探查胃、十二指肠有无慢性溃疡及肿瘤，胃底有无静脉曲张。十二指肠球后壁溃疡可致上消化道大出血，故尤应重点仔细检查。临床怀疑胆道大出血，术中探查胆囊张力大时，还应行胆囊穿刺了解有无血性胆汁。在无法确定出血部位时，可在胃前壁切开（戳洞)行胃腔控查。必要时术中行纤维胃镜检查，寻找出血灶。部分空肠上段病变大出血亦可出现呕血，故术中需常规探查上段空肠。双肾病灶与上消化道大出血关系不大，不需要探查、腹主动脉瘤破裂和脾动脉瘤破裂均与答题探查哪些脏器与组织不符，且破裂出血表现为腹内大出血