病例摘要：男性 65岁。间断咳嗽 咳痰20年 加重伴呼吸困难2天。20余年前始出现咳嗽 咳痰 多于
病例摘要：男性，65岁。间断咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难2天。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于冬季发作，使用止咳化痰及抗生素治疗有效。近5年来出现活动时气短。2天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，脓痰，量较多，伴呼吸困难，夜间不能平卧，使用氨茶碱口服效果欠佳，同时出现双下肢水肿。吸烟30余年，每日1～2包，已戒烟5年。查体：T36.7℃，P100次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈过清音，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音，以右下为著。剑突下搏动增强，HR100次／分，律齐，P[2.gif]>A[2.gif]，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1×10[~9.gif]/L，N75.1%，Hb145g/L，Plt239×10[~9.gif]/L。
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分析步骤：1．诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。其诊断依据是：(1)老年男性，慢性病程，急性加重伴发热。(2)间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。(3)体检示体温增高，呈桶状胸，双肺可闻及干湿性啰音，以右下为著。有肺动脉高压及右心扩大体征（P[2.gif]>A[2.gif]、剑突下搏动增强）和右心衰竭体征（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢可凹性水肿）。(4)血常规示中性粒细胞比例升高。2．鉴别诊断(1)支气管哮喘：常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查有助鉴别。(2)支气管扩张：可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但患者常有幼年曾患麻疹肺炎或百日咳史。常有大量脓性痰。可有反复咯血。肺部可闻及固定性湿性啰音。胸片及HRCT具有重要诊断价值。3．进一步检查(1)胸部X线片，有助于诊断，并观察肺部感染情况。(2)痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，以确定感染细菌。(3)ECG、UCG。(4)血气分析。(5)肝肾功能、电解质。(6)病情缓解后可行肺功能检查。4．治疗原则(1)休息、持续低流量吸氧。止咳、化痰治疗。(2)抗感染治疗，使用广谱抗菌药物。(3)使用支气管舒张剂，必要时静脉使用糖皮质激素。(4)利尿治疗（注意水、电解质和酸碱紊乱）。(5)必要时机械通气治疗。