病历摘要：患者男性 44岁。呕血三日 急诊入院。病人半年来经常腹胀 食欲不振 厌油 恶心 反酸 日

答案：A B C D I

1.根据病史、体检资料，考生可初步考虑该病人系肝硬化、门静脉高压症所致的食道、胃底静脉曲张破裂出血。答题时要紧紧抓住提问中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”检查。也就是请提出门脉高压症并上消化道大出血病人入院后优先安排最必要的检查。急诊血象检查重点了解红细胞、血红蛋白和血小板减少情况。肝功能检查，尽快了解肝功能变化，B超检查了解肝脏大小以及脾肿大的情况。排除肝脏占位性病变，以便尽快辅助诊断。X线吞钡检查，CT肝脾扫描在病情及条件允许的情况下做了也不错。抽血查肝功时顺便查AFP，对诊断及排除肝癌有帮助，但不一定是首先必须的检查。入院后首先安排肝穿刺细胞学检查和放射性核素肝脾扫描等有痛苦、甚至有风险的检查是不对的、且对急诊处理无帮助。该两项检查只能考虑在出血停止、病情稳定、诊断困难（在其它相应检查未能确诊）时进行，此外在大出血急诊情况下做此两项检查，有可能加重病情和延误抢救，显然是不合适的。提示：Hb90g／L，RBC3.2×10[~12.gif] /L，WBC3.6×10[~9.gif] /L，血小板40×10[~9.gif] /L，肝功能检查：硫酸锌浊度16单位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160单位，胆红素定量为25μmol／L，HbsAg(+)。B超检查：肝脏缩小，门静脉增粗，内径为15mm，脾脏轻度肿大。食管吞钡X线检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。2.纤维内窥镜检查为上消化道出血的部位及病因诊断提供了重要手段，其检出率远高于上消化道X线钡餐检查，并可在直视下取组织活检，作出病理诊断。还可经内窥镜进行硬化剂注射、高频电灼等止血治疗。故多主张在病情允许的前提下行急诊纤维内窥镜检查。该病人临床诊断门脉高压症致食管、胃底静脉曲张破裂大出血可能性大，故可优先考虑应用三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，未再出血、即可确诊为食管胃底曲张静脉破裂出血。如二囊压迫后，仍抽出血液，则胃十二指肠溃疡与食管胃底静脉曲张出血可能同时存在。对上述检查和处理仍不能明确出血部位者，可采用选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影进行出血的定位诊断。但病灶的出血量≥0.5ml／分钟时，才有可能发现出血部位。故此项检查只作为无效答案。CT扫描、放射性核素扫描对出血定位诊断无价值。ERCP和PTC检查主要用于阻塞性黄疽的鉴别诊断。3.肝硬化时，门静脉回流受阻，使门脉压增高，导致瘀血性脾肿大。同时门体侧枝循环开放与扩张，出现胃底、食管静脉曲张。X线吞钡检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。该曲张静脉常易受粗糙食物损伤或粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝细胞损害影响白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％)，加之门脉高压症致门静脉回流受阻，均可出现腹水。这种腹水较单纯低蛋白腹水更难消退。严重肝硬化；肝细胞功能衰竭致使来自胃肠道有害物质未能被肝细胞去毒而进入体循环，或由于门静脉高压时，内脏侧枝循环建立，胃肠道有害物质绕肝而行入体循环而导致肝昏迷。上上消化道大出血时，如果是肝功能代偿期，血清胆红素、GPT、凝血酶原时间可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代偿时，血清胆红素、GPT增高，凝血酶原时间延长。由于凝血酶原时间延长和血小板减少等凝血机制障碍，出血不易自止。肝硬化使白蛋白合成减少的同时，损伤的肝细胞刺激淋巴系统制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因剧烈呕吐而产生，不是门脉高压症所致4.此问主要了解考生对上消化道大出血的临床诊断能力。要求从10项备选答案中选出5种常见的病因。随着纤维胃镜检查的广泛开展，发现胃粘膜病变（应激性溃疡)大出血的发生率现居上消化道大出血的首位，胃、十二指肠溃疡为第二位，门静脉高压症名列第三位，排名第四、第五位的分别是胃癌和胆道大出血。胆道疾病引起的上消化道大出血，以出血前剧烈的上腹部绞痛为特点。而胃扭转、胃憩室病、食管裂孔疝、贲门粘膜撕裂、胃壁动脉瘤等，均属少见或罕见病，且不一定都发生出血。故不是常见的上消化道出血的病因