病例摘要患者 男 42岁 干部。主诉：固定义齿修复后半年 咬合疼痛3天。现病史：半年前曾做固定义齿

病例分析1.主诉疾病的诊断和诊断依据。2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。3.主诉疾病的分析与治疗设计。4.全口其他疾病的治疗设计。病例答案1.诊断(1)主诉疾病的诊断：①牙列缺损；②14慢性牙周炎。(2)非主诉疾病的诊断：45牙体缺损(根管治疗后)。2.主诉疾病的诊断依据13缺失，13、14为金属烤瓷单端固定桥。14牙龈红肿，叩诊(+)，松动Ⅱ度。X线片检查可见14牙槽骨垂直吸收达根中部，牙膜间隙增宽，骨硬板消失。3.非主诉疾病的诊断依据45残冠，根管口有白色充填物，冷诊(-)，叩诊(-)，无松动，牙龈未见窦道。X线片示根管充填良好，根尖无暗影。4.主诉疾病的分析与治疗设计(1)本病例中，基牙的牙周膜面积小于缺失牙牙周膜面积，导致基牙负担过重。(2)原因：在固定桥的设计中，有一个Ante法则，内容是利用牙周膜面积来决定基牙数量。即基牙牙周膜面积总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。(3)针对本病例目前的情况，向患者提出几种方案供其参考：①拆除固定桥，拔除松动牙后采用可摘支架修复；②拔除松动牙后采用双端固定桥修复，同时应该注意固定桥的设计；③种植体义齿修复。5.全口其他疾病的治疗设计45桩冠。【病例得分与失分要点】1.在主诉牙诊断方面发生的错误，如[右下3.gif]缺失、[右下4.gif]牙周炎或根尖周炎，因为正确的诊断是牙列缺损；牙周炎要按分类明确诊断是哪一类。2.主诉疾病分析与治疗设计错误原因(1)没有考虑基牙的牙周膜面积小于缺失牙的牙周膜面积。(2)没有考虑基牙与缺失牙在牙弓上的位置。3.在治疗设计中考虑到用隐形义齿修复，而没考虑到双端固定桥和种植体义齿修复。4.全口其他疾病的治疗设计答题基本正确。(二)可摘局部义齿可摘局部义齿是利用天然牙和基托覆盖的黏膜、骨组织作支持，靠义齿的卡环(固位体)和基托固位，患者能自行摘取的活动义齿。它由人工牙、基托、卡环和连接体等部件组成。义齿可由患者自行摘戴，因而利于清洁，可及时发现和治疗再次出现的患牙，对天然牙的牙体组织切割得也少，有利于保护剩余牙组织。活动义齿的适用范围也很广，不能用固定方式修复的缺失牙均能用此方法修复。但活动义齿的体积大，部件多，初戴时患者常有异物感，有的影响发音，甚至引起恶心，且咀嚼效率不如固定义齿。1.可摘局部义齿的适用范围(1)凡牙列缺损情况不宜做固定义齿修复者，一般都可以选用可摘义齿修复。因为它除基牙支持外，还有黏膜支持，并可选择离缺牙区较远的健康余留牙作为基牙。(2)牙列缺损为游离端缺失且在2个牙以上者，不宜做单端固定桥，因所产生的杠杆作用力对基牙牙周组织损害较大，宜用可摘义齿修复。(3)余留牙的牙周条件较差者，宜用可摘义齿修复，利用多个基牙与黏膜共同支持。(4)缺牙区多而分散，余牙倾斜度大，且倒凹亦大者，若做固定义齿，难以取得共同就位道，而且需切割过多的牙体组织，则宜选用可摘义齿修复。(5)缺牙区牙槽骨有严重吸收，特别是前牙区，用固定义齿修复有损美观者。(6)年幼患者，髓腔较大，髓角高，在做基牙制备时比较敏感，且容易损伤牙髓；年龄过大者，牙周组织普遍萎缩，临床冠根比例失调，致使基牙承担[牙合.gif]力的能力减弱，均宜采用可摘义齿修复。(7)余留牙条件较差，近期内有拔牙的可能性者。(8)患者全身健康条件较差，不能支持较长时间牙体制备手术者。2.可摘局部义齿应达到的基本要求(1)适当地恢复咀嚼功能：恢复缺牙咀嚼功能是义齿修复的主要目的。义齿所受[牙合.gif]力由基牙、基托下组织共同来承担，其负荷在组织的耐受阈值以内是一种生理性功能刺激，有利于保持牙周支持组织的健康、减缓牙槽嵴的吸收。如[牙合.gif]力超过组织的耐受阈值，则会造成牙周创伤、加速牙槽嵴的吸收。义齿修复应以维护口腔组织健康为前提，义齿咀嚼的功能恢复应根据基牙的情况、咬合关系、缺牙区牙槽嵴的状况，把义齿的咀嚼功能恢复到一个合适的程度。(2)保护口腔组织的健康：设计或制作不当的义齿，由于卡环、基托等对口腔组织的不良影响，会引起牙龈炎症、基牙松动、牙体病变、黏膜的压痛和损伤，甚至[牙合.gif]创伤及颞下颌关节病变。为了避免义齿对口腔组织损害，应少磨牙，尽量利用天然间隙放置[牙合.gif]支托、间隙卡环，义齿基托、卡环等的设置，应具有自洁作用，不应妨碍口腔卫生，利于防止食物滞留、嵌塞和菌斑的形成。应正确恢复上、下颌关系以及缺牙牙弓及相邻组织的外形，使义齿的修复既能适当恢复缺牙功能，又能做到治病、防病。(3)义齿应有良好的固位和稳定作用：义齿的固位和稳定状况，是能否发挥良好口腔功能的前提。如果义齿的固位和稳定性能不能达到修复形态和恢复功能的目的，则可能导致基牙及基托下支持组织的损伤和其他口腔内组织的损伤。(4)舒适：可摘局部义齿修复范围广，其组成部件多，尤其在缺牙多、多缺隙时，基托面积大，常引起戴义齿者的异物感，不舒适，发音不清，甚至恶心，对敏感者更为明显。在可能的情况下，义齿材料应具有较高的强度，结构设计合理之外，还应做到小而不弱，薄而不断，尽可能做得小巧。义齿的部件与周围组织应尽量平滑衔接、和谐自然。人工牙排列要尽量避免出现过大的超[牙合.gif]、覆[牙合.gif]或过于向舌侧排列，影响口腔本部正常的大小，妨碍舌体活动等，应尽量做到患者最易适应的程度。(5)美观：美观即恢复面容的自然状态，在修复前牙区缺损时，美观要求显得更为重要。大小、形态、颜色及排列应与相邻天然牙、上下唇的空间关系相协调，基托颜色与黏膜的色泽一致，长短合适，厚薄均匀或利用基托代替邻近软硬组织缺损形态的过渡自然。3.可摘局部义齿的分类(1)王征寿分类法：根据缺牙部位与基牙的位置关系一级义齿设计形式来划分，并与牙缺隙数与卡环数一起，以数码命名，共分6类：第一类缺牙区在一侧，其前后都有基牙(放置直接固位体的牙)，(义齿)与对侧牙弓不相连者。第二类两侧后牙缺失，不论义齿末端是否为游离端，需两侧相连成一整体者。第三类一侧后牙缺失，不论义齿末端是否为游离端，(义齿)必须与牙弓对侧(非缺牙区)相连者。第四类缺牙在两侧基牙的前面，主要为前牙缺失。第五类一侧后牙缺失，无论末端有无天然牙存在，只要基牙在缺隙的一端(前或后)，且义齿不与对侧相连者。第六类主要缺牙在牙弓的一侧，基牙全部在另一侧(此侧可缺牙亦可不缺牙)。(2)Kennedy牙列缺损分类：根据缺牙所在部位及牙缺隙数目将牙列缺损分为4类：第一类牙弓两侧后部牙缺失，远中为游离端，无天然牙存在(图4-19-3)。[YS196_231_1.gif]第二类牙弓一侧后部牙缺失，远中为游离端，无天然牙存在(图4-19-3)。