案例资料： 患者 男性 68岁 已婚 退休教师。 现病史：患者2年前开始常于体力活动或情绪激动时出现心
已帮助 人
案例资料： 患者，男性，68岁，已婚，退休教师。 现病史：患者2年前开始常于体力活动或情绪激动时出现心前区不适，持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。1天前于搬家过程中，突然出现心前区疼痛，舌下含服硝酸甘油无缓解，遂来我院急诊就诊。 问题： 1. 请总结出该患者的主诉； 2. 现病史描述所存在的主要不足。 3.该患者突然出现心前区疼痛的最可能原因及依据。 4.下一步资料收集的重点是什么？ 说明 ： 前两个主要考察学员对护理病历书写要求的理解 ，尤其是主诉与现病史常是大家最容易出问题的地方 ，请务必对照病历书写的基本要求，以及主诉与现病史描述的具体格式和内容要求等进行总结和分析 。 后两个问题则主要考察学员对资料进行分析和判断的能力，并能够根据所获得的资料确定下一步资料收集的重点。
回答
共1条回复-
发作性心前区不适2年，心前区持续性疼痛24小时心绞痛和心肌梗死所致的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射。现病史中对病人主要症状的特点比如心前区疼痛的性质、程度及部位无具体描述，对病因诱因、伴随症状及疾病诊断治疗护理经过无具体描述。收集既往史、个人史、家族史、日常生活状况和心理社会状态。因为是急诊所以在收集资料的同时应该立即遵医嘱给病人做心电图检测；采集血标本立即做心肌酶谱、肌钙蛋白和脑钠尿肽等检测，还要关注生化常规、血常规和凝血功能等实验室检测及其他辅助检查的结果。